- Lesiones cutáneo-mucosas
- Hematomas, contusiones, equimosis, heridas inciso-contusas, laceraciones, erosiones, pinchazos, cicatrices:
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Lesiones múltiples o múltiples tipos de lesiones.
- Presencia frecuente y reiterada (indicador de especial importancia en menores de tres años).
- Localización en zonas no habituales y no prominentes: áreas periocular y peribucal, región oral (lengua, mucosa bucal, paladar blando y duro, encías, frenillos), zonas laterales de la cara, pabellones auriculares, cuello, región proximal y postero-interna de extremidades, tórax, espalda, área genital y nalgas.
- Distribución: ocupan zonas extensas, afectan a varias áreas diferentes y adoptan disposición simétrica.
- Configuración en formas geométricas no normales, muy delimitadas de la piel sana, reproduciendo la forma del objeto.
- En distintos estadios evolutivos de curación* y/o de cicatrización.
- * Evolución de la coloración de los hematomas: 0-2 días: rojo (hemoglobina); 3-5 días: púrpura, azul; 5-7 días: verde, verde-amarillento (hemosiderina); 7-10 días: amarillo, amarillo-pardusco; 10-14 días: pardo (hematoidina).
Diagnóstico diferencial:
- Lesiones cutáneo-mucosas accidentales: localización en zonas
prominentes; formas irregulares; distribución asimétrica.
- Lesiones cutáneo-mucosas por actos médicos.
- Autolesiones.
- Variantes normales: manchas mongólicas; nevus azules; manchas café
con leche; hemangiomas; venas prominentes; dermografismo intenso.
- Prácticas rituales / Terapias tradicionales: escarificaciones,
ventosas, digitopuntura, etc.
- Enfermedades dermatológicas: celulitis infecciosa; angioedema
palpebral; dermatitis de contacto; dermatitis facticias; eritema
nodoso; eritema multiforme; vasculitis por hipersensibilidad; aplasia
cutis.
- Enfermedades hemorrágicas: leucemia; hemofilia; enfermedad de Von
Willebrand; hipoprotrombinemia; déficit vitamina K; púrpura
trombocitopénica idiopática (enfermedad de Werlhoff); síndrome
hemolítico-urémico; intoxicación salicílica; púrpura fulminante
meningocócica; coagulación intravascular diseminada; púrpura reumatoide
(síndrome de Schönlein-Henoch).
- Enfermedades genéticas: disautonomía familiar con insensibilidad
congénita al dolor; síndrome de Ehlers-Danlos.
- Quemaduras y escaldaduras:
- Incompatibles en extensión, profundidad, localización, distribución
y patrón-tipo con la edad del niño, su nivel de desarrollo y con la
historia relatada.
- Presencia reiterada.
- Localización múltiple y/o bilateral, con frecuencia en región
perioral e intraoral, espalda, periné, genitales, glúteos, manos, pies y
piernas.
- Distribución simétrica en forma “de calcetín” o “de guante"
(producidas por inmersión en agua caliente); en forma de "imagen en
espejo" (palmas de manos, plantas de pies).
- Bordes nítidos que reproducen la forma del objeto (p. e. plancha
eléctrica, parrilla, sartén, cuerda, cigarrillos, etc.).
- En distintos estadios evolutivos de curación y/o de cicatrización
(presencia de quemaduras recientes y antiguas).
- Frecuente asociación con otros indicadores de abuso sexual.
- Diagnóstico diferencial:
- Quemaduras/ escaldaduras accidentales: bordes irregulares; marcas
de “salpicaduras”; distribución asimétrica; localización en región
antero-superior del cuerpo y/o en zonas descubiertas de la piel;
carácter único y casual.
- Prácticas rituales / Terapias tradicionales: Cao gio (frotamiento
con monedas), Moxibustión, Quat sha (aplicación de cucharas calientes),
etc.
- Enfermedades dermatológicas: fotodermatitis; epidermolisis bullosa;
síndrome de la piel escaldada por estafilococos; impétigo
estafilocócico o ampollar; varicela; otras dermatitis ampollosas.
- Mordeduras:
- Reproduce la forma ovoide o elíptica de la arcada dentaria humana
(especialmente cuando parecen ser de adulto: distancia intercanina >
3 cm.) y, a menudo, presenta una equimosis central.
- Recurrentes (aisladas o múltiples).
- Diagnóstico diferencial: mordedura de otro niño (distancia
intercanina < 2,5-3 cm.), mordedura de perro o de otros animales
(suelen dejar marcas punzantes o desgarros del tejido); automordeduras
(metabolopatías, psicopatías).
- Alopecia traumática:
- Presencia combinada de zonas de pelo sano entre zonas arrancadas sin
que sigan una distribución determinada.
- Diferente longitud de pelo en una zona del cuero cabelludo sin
explicación aparente.
- Localización occipital u occipito-parietal.
- Diagnóstico diferencial: áreas decalvantes por permanencia en
decúbito (lactantes); tricotilomanía; enfermedades dermatológicas
(tiñas, alopecia areata).
- Lesiones dentales
- Tipo de lesión inconsistente con la historia proporcionada.
- Decoloración (necrosis de la pulpa) por traumatismo antiguo.
- Fracturas, desplazamientos o avulsiones.
- Lesiones osteo-articulares
- Cualquier fractura/luxación en niños menores de dos años
(especialmente si todavía no deambula).
- Fracturas múltiples y/o bilaterales, en distintos estadios evolutivos
de consolidación*. * Evolución de las fracturas en el tiempo: 0-2 días: fractura, tumefacción de partes blandas; 0-5 días: fragmentos visibles; 10-14 días: presencia de callo, neoformación ósea perióstica; 8 semanas: callo denso después de la fractura.
- Mecanismos de producción plenamente discordantes con la capacidad del
niño por su edad de maduración.
- Asociación frecuente con lesiones cutáneo-mucosas, internas, por
intoxicación intencionada o por negligencia.
- Tipos de fracturas más frecuentemente observadas y su especificidad
para el maltrato físico [* alta; ** moderada; *** baja]
- Fracturas metafisarias en “asa de balde” o astilladas*: por
arrancamiento secundarias a mecanismo de tracción y torsión simultáneo y
forzado.
- Fracturas de costillas*, en especial si son múltiples y de
localización posterior (adyacente al cuerpo vertebral) o lateral: por
trauma directo o compresión anteroposterior del tórax.
- Fracturas de escápula o esternón*: por trauma directo o compresión
anteroposterior del tórax.
- Fracturas de las apófisis espinosas* y fracturas/subluxaciones de
los cuerpos vertebrales**: por mecanismo de hiperflexión-hiperextensión
forzada o por impacto directo.
- Lesión epifisaria** con fractura, desplazamiento o desprendimiento.
- Fracturas digitales**.
- Fracturas de cráneo complejas (conminutas, con hundimiento o
diastasadas) o múltiples**, fracturas cerradas y lineales***: por
impacto directo.
- Fracturas diafisarias en la mitad de los huesos largos***: en
espiral (por fuerza rotacional), transversas u oblicuas (por trauma
directo perpendicular al eje axial).
- Fracturas en nariz (huesos propios, tabique) o mandíbula***: por
impacto directo.
- Despegamiento perióstico exuberante por hemorragia subperióstica***;
formación subperióstica de hueso nuevo***.
- Fracturas de clavícula***
- Secuelas:
- Desviación, deformación o acortamiento de extremidades (lesiones con
afectación del cartílago de crecimiento o con desplazamiento de las
epífisis).
- Lesiones de médula espinal (en lesiones de columna vertebral).
- Diagnóstico diferencial:
- Variantes óseas normales: hueso nuevo perióstico fisiológico, sutura
craneal aberrante, conductos de Havers, irregularidades corticales,
picos y espolones, imagen en copa del extremo distal del cúbito,
defectos de osificación de las costillas.
- Traumatismo obstétrico.
- Enfermedades neuromusculares: insensibilidad congénita para el
dolor, parálisis cerebral, mielodisplasia.
- Displasias esqueléticas: osteogénesis imperfecta, hiperóstosis
cortical infantil (enfermedad de Caffey).
- Osteoporosis.
- Osteodistrofia renal (hiperparatiroidismo secundario).
- Toxicidad: osteodistrofia por Metotrexato, terapéutica de
prostaglandina, hipervitaminosis A.
- Infecciones: sífilis congénita, osteomielitis.
- Neoplasias y enfermedades asociadas: leucemia, neuroblastoma
metastático, histiocitosis X, osteoma osteoide, quiste óseo esencial.
- Defectos nutricionales: escorbuto, raquitismo, deficiencia de cobre.
- Síndromes genéticos raros: Síndrome de Menkes, Mucolipidosis II
(enfermedad de célula I), Disóstosis cleidocraneal, Síndrome de
Hajdu-Cheney, Enfermedad de Hutchinson-Gilford, Homocistinuria,
Hipofosfatasia, Osteoporosis-pseudoglioma.
- Lesiones orgánicas internas: aisladas
o asociadas a otras manifestaciones traumáticas, por intoxicación
deliberada o por negligencia, que apoyan el diagnóstico.
- Intracraneales:
- Sospechar maltrato ante: lesión intracraneal grave producida,
supuestamente, por caída sin testigos o por caída desde poca altura
(alturas inferiores a 1,20m: cama, cuna, sofá, cambiador, inodoro,
etc.), especialmente si es menor de 1 año.
- Síntomas/signos clínicos: convulsiones, trastornos agudos de la
conciencia (coma, letargo, somnolencia, etc.), hipotonía, irritabilidad,
signos neurológicos, signo de Battle (equimosis cerca del vértice de la
apófisis mastoides varios días después de una fractura de la base del
cráneo), rechazo del alimento, vómitos, hipotonía, alteraciones en el
ritmo respiratorio (incluso apnea), síntomas inespecíficos (confundibles
con enfermedades leves).
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragia/hematoma subdural
(agudo, unilateral o bilateral, sobre las convexidades o
interhemisférico), hemorragias subaracnoideas, edema cerebral, focos de
contusión cerebral, infartos isquémicos, hematoma epidural.
- Mecanismos de producción: impacto directo sobre el cráneo;
aceleración-desaceleración de la cabeza de atrás adelante
("Síndrome del niño zarandeado"); compresión de la arteria carótida
primitiva ("Síndrome de estrangulamiento"); aceleración
rotacional brusca de la cabeza por traumatismo contuso en el oído
("Tin ear syndrome"); compresión persistente y violenta del
tórax.
- Diagnóstico diferencial de hemorragia subdural en lactantes y niños:
traumatismo accidental; traumatismo obstétrico; malformaciones
congénitas (malformación arteriovenosa, aneurisma, quistes aracnoides),
coagulación intravascular diseminada; hemofilia u otro trastorno
hemorrágico hereditario; infección (meningitis, herpes simple);
trastornos metabólicos (aciduria glutárica tipo 1, linfohistiocitosis
hemofagocítica, enfermedad de Menkes, osteogénesis imperfecta); efecto
de la radiación o de la quimioterapia; tumor; vasculitis (enfermedad de
Kawasaki, intoxicación por plomo, moyamoya, lupus eritematoso
sistémico); deficiencia de vitamina K en el neonato.
- Secuelas: Lesiones cerebrales permanentes e irreversibles (atrofia
cerebral focal o global, dilatación ventricular, encefalomalacia,
porencefalia, hematomas subdurales crónicos); Cuadros clínicos:
parálisis cerebral, disfunciones motoras importantes, ceguera cortical,
trastornos convulsivos, hidrocefalia, microcefalia, retraso mental,
problemas del aprendizaje, motrices o conductuales.
- Oculares:
- Mecanismos de producción: impacto directo sobre el ojo y similares a
los de las lesiones intracraneales.
- Lesiones más frecuentemente observadas: hemorragias retinianas
(cuando son bilaterales, numerosas y afectan más de una capa de la
retina, sin edema de papila o enfermedad subyacente, sugieren firmemente
traumatismo de cráneo no accidental y hay que sospechar maltrato),
retinosquisis, desprendimiento de retina, pliegues maculares, placas
lacunares retinianas, hemorragia vítrea, hemorragia del nervio óptico,
edema corneal, queratitis, opacidad corneal, cataratas traumáticas,
subluxación del cristalino, atrofia del iris, sinequias
irido-cristalinas, glaucoma post-traumático.
- Secuelas: cicatriz macular, atrofia óptica, ceguera.
- Óticas:
- Mecanismo de producción: impacto directo sobre zona periauricular;
traumatismos crónicos sobre el pabellón auricular.
- Lesiones más frecuentemente observadas: otorragia, hemotímpano,
desgarro o perforación timpánica, lesión de los huesecillos, deformación
del pabellón auricular (“oreja en coliflor”).
- Secuelas: hipoacusia conductiva o neurosensorial, sordera.
- Viscerales y torácicas:
- Mecanismo de producción: impacto directo; compresión contra la
columna vertebral.
- Cuadros clínicos: abdominal inespecífico (distensión, dolor, vómitos
y/o hemorragia); abdominal obstructivo; alteraciones analíticas (anemia,
hematuria, aumento de la amilasa, lipasa y transaminasas hepáticas).
- Lesiones más frecuentemente observadas: hematoma duodenal intramural; pseudoquiste pancreático; pancreatitis hemorrágica; ruptura gástrica, duodenal, yeyunal, ileal o cólica; hematoma yeyunal, ileal o retroperitoneal; desgarro mesentérico y hepático, con contusión; ruptura del colédoco; estenosis ileal; hemoperitoneo y ascitis quilosa post-traumática; edema, contusión y hematoma pulmonar; contusión esplénica y renal; hemotórax, neumotórax o quilotórax.
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